Schadenmeldung - Haftpflicht-Versicherung


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Firma*:
Zusatz:
Straße*:
PLZ /
Ort*:
Telefonnummer*:
Faxnummer:
Email:
   
Ansprechpartner:
Abteilung:
Eigene Schaden Nr.:
 
Schadentag*:
. . (z. B. 15.01.2010)
Schadenuhrzeit:
Schadenort, Anschrift:
Straße*:
PLZ /
Ort*:
   
Versicherungsschein-Nr.*:
Sind Sie zum Abzug von Vorsteuer berechtigt?! ja nein nicht bekannt
 
Schadenschilderung (Geben Sie bitte eine ausführliche Schilderung ab)
Wie hat sich der Schaden ereignet?
Worin sehen Sie Ihr Verschulden / das der mitversicherten Person?
Worin sehen Sie ein Mitverschulden des Geschädigten?
Bei Beteiligung eines mitversicherten Kindes:
Geburtsdatum: . . (z. B. 15.12.1999)
Ausbildungsstand (z. B. Schüler, Azubi, Student etc.)
Welche Polizeidiensstelle hat den Vorfall aufgenommen?
Anschrift:
Sind Zeugen vorhanden? ja nein nicht bekannt
 
Anspruchsteller  
Name:
Anschrift:
Telefon:
Fax:
E-Mail:
Ist der Anspruchsteller...
Welcher Art ist die Verwandtschaft bzw. das Beschäftigungsverhältnis?
 
Sachschäden ja nein nicht bekannt
Welche Sachen wurden beschädigt?
Wo ist die Besichtigung möglich?
Schadenhöhe in Euro
Hatten Sie die beschädigten Sachen...
 
Personenschaden ja nein nicht bekannt
Vorname
Name
Anzahl Kinder
Alter der Kinder
Welche Verletzungen sind eingetreten?
Liegt ein Arbeitsunfall vor? ja nein nicht bekannt
Welcher Berufsgenossenschaft wurde der Unfall gemeldet?
 
Schaden durch Tiere ja nein nicht bekannt
Tierart (Hund, Katze, Maus, etc.)
Beschreibung Ihres am Schaden beteiligten Tieres:
Rasse
Wer hatte die Aufsicht über Ihr Tier?
War Ihr Tier angeleint?
Maulkorbpflichtig?
ja nein nicht bekannt
Maulkorb getragen?
ja nein nicht bekannt
Anzahl Vorschäden
 
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