Schadenmeldung - Haftpflicht-Versicherung
Bitte geben Sie Ihre Daten so genau und vollständig wie möglich in die vorgesehenen Felder ein. Eine schnelle Bearbeitung Ihrer Anfrage wird dadurch erleichtert. Die mit
(*)
gekennzeichneten Felder sind
Pflichtfelder
.
Bitte machen Sie gültige Angaben in den rot markierten Pflichtfeldern!
Firma*:
Zusatz:
Straße*:
PLZ /
Ort*:
Telefonnummer*:
Faxnummer:
Email:
Ansprechpartner:
Abteilung:
Eigene Schaden Nr.:
Schadentag*:
.
.
(z. B. 15.01.2010)
Schadenuhrzeit:
Schadenort, Anschrift:
Straße*:
PLZ /
Ort*:
Versicherungsschein-Nr.*:
Sind Sie zum Abzug von Vorsteuer berechtigt?!
ja
nein
nicht bekannt
Schadenschilderung
(Geben Sie bitte eine ausführliche Schilderung ab)
Wie hat sich der Schaden ereignet?
Worin sehen Sie Ihr Verschulden / das der mitversicherten Person?
Worin sehen Sie ein Mitverschulden des Geschädigten?
Bei Beteiligung eines mitversicherten Kindes:
Geburtsdatum:
.
.
(z. B. 15.12.1999)
Ausbildungsstand (z. B. Schüler, Azubi, Student etc.)
Welche Polizeidiensstelle hat den Vorfall aufgenommen?
Anschrift:
Sind Zeugen vorhanden?
ja
nein
nicht bekannt
Anspruchsteller
Name:
Anschrift:
Telefon:
Fax:
E-Mail:
Ist der Anspruchsteller...
keine Auswahl
bei Ihnen Kunde?
bei Ihnen beschäftigt?
mit Ihnen verwandt?
gemeinsamer Haushalt
Welcher Art ist die Verwandtschaft bzw. das Beschäftigungsverhältnis?
Sachschäden
ja
nein
nicht bekannt
Welche Sachen wurden beschädigt?
Wo ist die Besichtigung möglich?
Schadenhöhe in Euro
Hatten Sie die beschädigten Sachen...
keine Auswahl
gemietet?
geliehen?
aufzubewahren?
zu bearbeiten?
zu reparieren?
zu befördern?
Personenschaden
ja
nein
nicht bekannt
Vorname
Name
Anzahl Kinder
Alter der Kinder
Welche Verletzungen sind eingetreten?
Liegt ein Arbeitsunfall vor?
ja
nein
nicht bekannt
Welcher Berufsgenossenschaft wurde der Unfall gemeldet?
Schaden durch Tiere
ja
nein
nicht bekannt
Tierart (Hund, Katze, Maus, etc.)
Beschreibung Ihres am Schaden beteiligten Tieres:
Rasse
Wer hatte die Aufsicht über Ihr Tier?
War Ihr Tier angeleint?
Maulkorbpflichtig?
ja
nein
nicht bekannt
Maulkorb getragen?
ja
nein
nicht bekannt
Anzahl Vorschäden
Bankverbindung
IBAN
BIC
Geldinstitut
Kontoinhaber