Schadenmeldung - KFZ-Versicherung

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Name*:
Vorname:
Straße*:
PLZ /
Ort*:
Telefonnummer*:
Faxnummer:
Email:
 
Schadentag*:
 . . (z. B. 15.01.2010)
Schadenuhrzeit:
Schadenort, Anschrift:
Straße*:
PLZ /
Ort*:
der Ortschaft
   
Versicherungsschein-Nr.*:
Kraftfahrzeug-Haftpflicht / Kasko

Haftpflicht

Teilkasko Euro

Vollkasko Euro

 
KFZ des Versicherungsnehmers
Hersteller und Typ
Amtl. Kennzeichen
Befand sich Ihr Fahrzeug in verkehrssicherem Zustand (Bereifung, Bremsen, Lichtanlage usw.)? ja nein nicht bekannt
Hat die Polizei Mängel beanstandet?
 ja nein nicht bekannt
Wenn ja, welche?
 
Fahrzeuglenker
Name, Vorname
Straße, Haus-Nr
PLZ Wohnort
Geb.-Datum
Führerschein? Klasse ja nein nicht bekannt
Ausstellungsdatum / Behörde
Ausweis für Personenbeförderung

Ausweis für Personenbeförderung
Ausstellungsdatum / Behörde
Erfolgte die Fahrt mit Ihrem Wissen und Willen? ja nein nicht bekannt
Erfolgte unerlaubtes Entfernen vom Unfallort? ja nein nicht bekannt
Hat der Fahrer in den letzten Stunden vor dem Unfall alkoholische Getränke zu sich genommen? ja nein nicht bekannt
Wurde eine Blutprobe entnommen? ja nein nicht bekannt
Ergebnis der Blutprobe
 
Schadenschilderung
Schadenhergang
(Bitte zu beachtende Verkehrszeichen, Straßen, Witterungs- und Lichtverhältnisse sowie Geschwindigkeit angeben. Durch eine Skizze bitte erläutern und nachreichen.)
Anspruch beim Unfallgegner
Stellen Sie selbst Ansprüche beim Unfallgegner?

ja nein nicht bekannt
Werden Sie von einem Rechtsanwalt vertreten? ja nein nicht bekannt
Wenn ja, durch wen?
(Bitte genaue Anschrift angeben)
Augenzeugen (auch eigene Insasssen)
Zeuge (1)
Name, Vorname
Straße, Haus-Nr.
PLZ Wohnort
Zeuge (2)
Name, Vorname
Straße, Haus-Nr.
PLZ Wohnort
Polizeiliche Aufnahme
Polizeiliche Aufnahme? ja nein nicht bekannt
Polizeiliche Meldung? ja nein nicht bekannt
Polizeidienststelle (Ort, Ortsteil)
Verwarnung, Bußgeld vers. Fahrer
Anspruchsteller
Anzeige gegen vers. Fahrer
Anspruchsteller
Anspruchsteller / Unfallgegner
Anspruchsteller (1)
Name, Vorname
Straße, Haus-Nr.
PLZ Wohnort
Telefon
Anspruchsteller (2)
Name, Vorname
Straße, Haus-Nr.
PLZ Wohnort
Telefon
 
Haftpflichtschaden ja nein nicht bekannt
Der Versicherungsnehmer ist nicht berechtigt, ohne ausdrückliche Einwilligung des Versicherers den Haftpflichtanspruch ganz oder teilweise anzuerkennen, Zahlungen an den Geschädigten zu leisten, oder einen Rechtsanwalt zu beauftragen, sofern es sich nicht um Strafsachen handelt (§7 der Allgemeinen Bedingungen für die Kraftfahrtversicherung). Der Verletzte oder Geschädigte ist zur Ausfüllung nicht berechtigt.
Eigentümer der beschädigten Gegenstände, soweit nicht mit Anspruchsteller identisch (Genaue Anschrift und Telefon-Nr.)
Was wurde beschädigt?
Bei Fahrzeugschaden bitte angeben
Hersteller
Amtl. Kennzeichen
Voraussichtl. Rep.-Kosten in Euro
Reparaturwerkstätte oder derzeitiger Standort (Anschrift und Telefon)
 
Personenschaden ja nein nicht bekannt
Wurden Personen verletzt? ja nein nicht bekannt

Person (1)
Name, Vorname
Anschrift
Alter, Familienstand
Verletzungsumfang leicht verletzt
schwer verletzt
Hatte die verletzte Person bei Schadeneintritt einen Sicherheitsgurt angelegt/einen Schutzhelm getragen? ja nein nicht bekannt

Person (2)
Name, Vorname
Anschrift
Alter, Familienstand
Verletzungsumfang leicht verletzt
schwer verletzt
Hatte die verletzte Person bei Schadeneintritt einen Sicherheitsgurt angelegt/einen Schutzhelm getragen? ja nein nicht bekannt
Mit dem Absenden dieser Schadenmeldung erkläre ich mich einverstanden, daß begründete Schadenersatzforderungen unmittelbar an den Geschädigten gezahlt werden.
Kaskoschaden ja nein nicht bekannt
Gemäß § 7 III der Allgemeinen Bedingungen für die Kraftfahrtversicherung hat der Versicherungsnehmer vor Beginn der Wiederinstandsetzung die Weisung des Versicherers einzuholen.
Bei einem größeren Schadenfall bitten wir daher um telefonische Benachrichtigung, damit ein Sachverständiger mit der Besichtigung des Fahrzeugs beautragt werden kann.
Übersteigt ein Entwendungs-, Brand- oder Wildschaden den Betrag von EUR 150,- ist er der Polizeibehörde unverzüglich anzuzeigen.
Tag der Erstzulassung
Gesamtlaufleistung / km
Wann gekauft?
Kaufpreis in Euro


neu gekauft
gebraucht gekauft
Welche Bank etc. hat ggf. finanziert/geleast (Vertrags-Nr.)?
Höhe des Schadens in Euro
Für Zubehör bitte Anschaffungsdatum und Preis angeben (Belege bitte nachreichen)
Was wurde beschädigt?
Was wurde entwendet?
Wann und wo kann das versicherte Fahrzeug besichtigt werden?
Telefon dieser Stelle
War das Kraftfahrzeug zur Zeit des Diebstahls gesichert?
Fenster geschlossen? ja nein nicht bekannt
Türen abgeschlossen? ja nein nicht bekannt
Schiebedach geschlossen? ja nein nicht bekannt
Zündschlüssel abgezogen? ja nein nicht bekannt
Lenkschloß gesperrt? ja nein nicht bekannt
durch Kette und Schloß? ja nein nicht bekannt
Wieviel Kfz-Schlüssel besitzen Sie?
Wo befand sich zum Diebstahlzeitpunkt der Ersatzschlüssel?
Falls Kfz-Schlüssel abhanden gekommen sind: Wann und bei welcher Gelegenheit?
Sind das Kraftfahrzeug oder die gestohlenen Gegenstände wiedergefunden worden? ja nein nicht bekannt
Nur im Falle eines Verkehrsunfallschadens mit Beteiligung eines anderen Fahrzeuges ausfüllen
Wie lautet das polizeiliche Kennzeichen des anderen Fahrzeuges?
Bei welchem Versicherer und unter welcher Vertragsnummer ist dies Fahrzeug versichert?
Wo besteht für Ihr Fahrzeug eine Schutzbrief- bzw. Verkehrsserviceversicherung und wie lautet die Vertragsnummer?
 
Bankverbindung
Wohin soll ggf. die Versicherungsleistung überwiesen werden?
IBAN
BIC
Geldinstitut
Kontoinhaber
 

Vorstehende Angaben habe ich nach bestem Wissen gemacht.